ავტორიზაცია მთავარი ბიბლიოთეკა ჩვენს შესახებ
ავტორიზაცია

 

თავი 8 - გულის გაჩერება და გაგუდვა

ამ თავის მიზნები

  1. რა არის გულის შეტევა?
  2. “გადამრჩენი ჯაჭვის” შესწავლა და მასში თქვენი მთავარი როლი
  3. კარდიო-პულმონური რეანიმაციის (CPR) შეცნობისა და დაწყების მნიშვნელოვნების გაცნობიერება.
  4. ავტომატური გარეგანი დეფიბრილატორის (AED) გაცნობა.
  5. რეანიმაციის 2010 წლის გაიდლაინის გაცნობა, ადრეული დეფიბრილაციისა და გულმკერდზე კომპრესიების შეწყვეტების მინიმალიზაციის მნიშვნელოვნება.

ამ თავის გაიდლაინები ვარირებს იმისდა მიხედვით, თუ ტერიტორიულად რომელ ორგანიზაციის განეკუთვნებით: ამერიკის გულის ასოციაციას (American Heart Association - AHA) თუ ევროპის რეანიმაციის საბჭოს (European Resuscitation Council - ERC). თუ შეიძლება, ამოირჩიეთ რომელი გაიდლაინის შესწავლა გსურთ

 

შესავალი

გულის გაჩერება ვითარდება, როდესაც ხდება გულისცემის შეწყვეტა. გულისცემის გარეშე, სისხლის მიმოქცევის სისტემაში წნევა არ არის და სისხლი არ მიეწოდება თავის ტვინსა და სხვა სასიცოცხლო ორგანოებს. თუ ცირკულაციის აღდგენა არ მოხდა პირველადი სამედიცინო დახმარებით  (Basic Life Support – BLS) და კარდიო-პულმონური რეანიმაციით (CPR ან “გულის მასაჟით”), გულის “გადატვირთვის” მცდელობით (დეფიბრილატორის გამოყენებით), თავის ტვინი დაიღუპება ან სერიოზულად დაზიანდება 5-10 წუთის განმავლობაში.

 

BLS არის სასუთქი გზების გამავლობის, სუნთქვისა და ცირკულაციის ხელშეწყობის აღდგენის პროცესი ხელსაწყოების გამოყენების გარეშე, გარდა დამცავი ნიღაბისა. ამჟამად ავტომატური გარეგანი დეფიბრილატორები ფართოდაა ხელმისაწვდომი საზოგადოებრივი თავშეყრის ადგილებში. ისინი მარტივად გამოსაყენებელი ხელსაწყოებია, გათვლილი იმ ხალხზე, რომელთაც არ გააჩნიათ არავითარი წინასწარი გამოცდილება გულზე ელექტროშოკის მიცემისა, მისი გადატვირთვის მიზნით.

 

გულის გაჩერება იშვიათი მოვლენაა ათლეტებში. მაგრამ ახალგაზრდა სპორცმენის თამაშისას დაღუპვა ძალიან ემოციური და მედიისათვის მაღალ პროფილური თემაა. უკანასკნელი მონაცემებით ინსიდენსი შეადგენს 1 შემთხვევას 43,000-ში. მეტად სავარაუდოა, რომ დამსწრე საზოგადოებაში ან ხელმძღვანელობაში აღინიშნოს გულის გაჩერების შემთხვევა, ვიდრე სპორტსმენში.


თუმცა, ნებისმიერი შემსწრეების გარეშე ან ბურთისგან შორს მომხდარი კოლაფსის შემთხვევა უნდა მივიჩნიოთ პოტენციურ გულის გაჩერებად. თუნდაც შეცდომით დაწყებული CPR ძალიან მცირედ თუ ავნებს დაშავებულს, რადგან იგი მალე გამოიღვიძებს ან მოძრაობით მიგანიშნებთ რომ არ სიამოვნებს ის რასაც მას უკეთებთ; ავტომატური დეფიბრილატორები კი მეტისმეტად ზუსტად განსაზღვრავს საჭიროა თუ არა ელექტროშოკის განხორციელება. თუ რეანიმაციის ჩატარება დაგვიანდა, რამდენიმე წუთის განმავლობაში შეიძლება განვითარდეს ტვინის დაზიანება ან სიკვდილი.

თუმცა გულის გაჩერება სპორტში იშვიათია, იგი მაინც ხდება ხოლმე

გულის სკრინინგის პროგრამები

ზოგიერთ ქვეყანაში სპორტსმენებმა მიიღეს მონაწილეობა სკრინინგულ პროგრამებში, რათა აღმოეჩინათ ისეთები, ვისაც ჰქონდათ გულის პრობლემები, რაც გულის გაჩერების რისკფაქტორი შესაძლოა ყოფილიყო.

 

მოედანზე მყოფი მაშველებია პერსპექტივიდან მსგავს სკრინინგულ პროგრამებს ნაკლები მნიშვნელობა ენიჭება, რადგან ისენი ამცირებენ უეცარი სიკვდილის სიხშირეს, მაგრამ ვერ ახდენენ მის პრევენციას.

 

გლობალურად, გულის სკრინინგული პროგრამები სადავო საკითხად რჩება. მოედანზე მყოფი მაშველებისათვის მნიშვნელოვანია უბრალოდ იცოდნენ რომ გულის გაჩერება შესაძლოა მოხდეს მოედანზე ან გულშემატკივართა რიგებში და მზად უნდა ვიყოთ ამგვარი შემთხვევისათვის.

გადარჩენის ჯაჭვი

საავადმყოფოსგარე გულის გაჩერების მართვა მოითხოვს გუნდურ მუშაობას. კარგი კომუნიკაცია დახმარების მოსახმობად და შემდეგ ეფექტური, მაღალი ხარისხის პირველადი სამედიცინო დახმარების აღმოჩენა და დეფიბრილატორის ადრეული გამოყენება ისეთივე მნიშვნელოვანია, როგორც დაშავებულის უსაფრთხო ტრანსპორტირება საავადმყოფოში და სპეციალისტების ჩარევა. ყველა ნაბიჯი ერთნაირად მნიშვნელოვანია. ამ მართვის მნიშვნელოვანი ეტაპები ცნობილია “გადარჩენის ჯაჭვის” სახელით.

 

გადარჩენის ჯაჭვები ვარირებს იმისდა მიხედვით, თუ ტერიტორიულად რომელ ორგანიზაციის განეკუთვნებით: ამერიკის გულის ასოციაციას (American Heart Association - AHA) თუ ევროპის რეანიმაციის საბჭოს (European Resuscitation Council - ERC). ამიტომ, ისარგებლეთ თქვენი ქვეყნისთვის შესაბამისი დიაგრამით.

 

AHA ECC ზრდასრულთა გადარჩენის ჯაჭვი

ახალი  AHA ECC ზრდასრულთა გადარჩენის ჯაჭვის რგოლებია:  

  1. გულის გაჩერების სწრაფი დადგენა და სასწრაფო რეაგირების სისტემის აქტივაცია
  2. ადრეული CPR გულმკერდის კომპრესიაზე აქცენტით
  3. სწრაფი დეფიბრილაცია
  4. ეფექტური მაღალთანრიგოვანი სიცოცხლის გადაუდებელი უზრუნველყოფა
  5. ინტეგრირებული გულის გაჩერების შემდგომი მოვლა

ამერიკის გულის ასოციაციის გადარჩენის ჯაჭვი

 

ევროპის რეანიმაციის საბჭოს გადარჩენის ჯაჭვი

ადრეული დადგენა და დახმარების მოხმობა

- გულის გაჩერების პრევენციისთვის

ადრეული CPR

- დროის მოგებისთვის

ადრეული დეფიბრილაცია

- გულის “გადატვირთვისთვის”

პოსტ რეანიმაციული მოვლა

- სიცოცხლის ხარისხის აღდგენისთვის

გულის გაჩერების დადგენა

ამ თავის გაიდლაინები ვარირებს იმისდა მიხედვით, თუ ტერიტორიულად რომელ ორგანიზაციის განეკუთვნებით: ამერიკის გულის ასოციაციას (American Heart Association - AHA) თუ ევროპის რეანიმაციის საბჭოს (European Resuscitation Council - ERC). ამიტომ, ისარგებლეთ თქვენი ქვეყნისთვის შესაბამისი დიაგრამით.

გულის გაჩერების დადგენა

ეს სექცია დაფუძნებულია ამერიკის გულის ასოციაციის გაიდლაინებზე

 

გულის გაჩერების დადგენა შესაძლოა რთული იყოს. კოლაფსის მექანიზმი, რომელიც თვითმხილველებისგან ან კონტაქტისგან მოშორებით განვითარდა (მოთამაშეებს გული არ მისდით რაგბის მოედანზე), ყოველთვის უნდა შეფასდეს შესაძლო გულის გაჩერების გათვალისწინებით. ყველა ასეთი დაშავებული უნდა შეფასდეს DR ABC შეფასება და MILS-ის სისტემით. პასუხის უნარის შეფასებისას უნდა შეეხოთ მხარზე ან დაუძახოთ - “კარგად ხარ?’’. დაადგინეთ მოთამაშე არ სუნთქავს თუ არ სუნთქავს ნორმალურად (ქშინავს) და განსაზღვრეთ ესაჭიროება გადაადგილება თუ არა.

 


გულის გაჩერების დასადგენად რეაგირების გარეშე მყოფ მოთამაშეზე მთავარი ნიშანია შევაფასოთ სუნთქავს თუ არა “normalurad”. ეს პარამეტრი ადექვატურად უნდა შეფასდეს, იმის გათვალისწინებით, რომ კოლაფსის დადგომამდე შესაძლოა მოთამაშე მთელს მოედანზე დარბოდა და შესაბამისად მოსალოდნელია, რომ მან სწრაფად, მაგრამ გულმკერდის თანაბარი მოძრაობით ისუნთქოს.

 

უსაფრთხო მიდგომა: დარწმუნდი რომ არეალი თავისუფალია  

შეფასება: მხარზე ხელის დარტყმა და დაძახება “კარგად ხარ?

დახმარების მოხმობა

სასუნთქი გზები და სუნთქვა: “ნორმალური” სუნთქვის ნიშნების შემოწმება; სიფერმკრთალე და აგონიური სუნთქვა (მძიმე სუნთვა) ar არის ნორმალური

ვინმეს გაგზავნა სასწრაფო დახმარების გამოსაძახებლად და ავტომატური გარეგანი დეფიბრილატორის მოსატანად

CPR-ის დაწყება

 

ეს სექცია ეყრდნობა ევროპის რეანიმაციის საბჭოს გაიდლაინებს

გულის გაჩერების დადგენა შესაძლოა რთული იყოს. კოლაფსის მექანიზმი, რომელიც თვითმხილველებისგან ან კონტაქტისგან მოშორებით განვითარდა (მოთამაშეებს გული არ მისდით რაგბის მოედანზე), ყოველთვის უნდა შეფასდეს შესაძლო გულის გაჩერების გათვალისწინებით. ყველა ასეთი დაშავებული უნდა შეფასდეს DR ABC შეფასება და MILS-ის სისტემით. პასუხის უნარის შეფასებისას. პასუხის უნარის შეფასებისას უნდა შეეკითხოთ “გესმის ჩემი?’’ და ნაზად შეეხეთ დაშავებულს მხარზე. შეაფასეთ სასუნთქი გზების გამავლობა და სუნთქვა და გადავწყვიტოთ საჭიროა თუ არა დაშავებულის გადაყვანა.

გულის გაჩერების დასადგენად რეაგირების გარეშე მყოფ მოთამაშეზე მთავარი ნიშანია შევაფასოთ სუნთქავს თუ არა “normalurad”. ეს პარამეტრი ადექვატურად უნდა შეფასდეს, იმის გათვალისწინებით, რომ კოლაფსის დადგომამდე შესაძლოა მოთამაშე მთელს მოედანზე დარბოდა და შესაბამისად მოსალოდნელია, რომ მან სწრაფად, მაგრამ გულმკერდის თანაბარი მოძრაობით ისუნთქოს. სასუნთქი გზების გამავლობის აღდგენის შემდეგ, ქვედა ყბის მოქაჩვით ან თავის უკან გადაწევითა და ნიკაპის წამოწევით (იხ. თავი 1), სუნთქვა უნდა შეფასდეს 10 წამის განმავლობაში ლოყის დაშავებულის პირთან ახლოს მიტანით და დააკვირდით, მოუსმინეთ და შეიგრძენით შეფასების პრინციპით.

“დააკვირდით, მოუსმინეთ” შეფასება

ლოყა მიუახლოვე დაშავებულის პირს და …


daakvirdiT გულმკერდი მოძრაობს თუ არა.
mousmineT ჰაერი თუ შედის და გამოდის.
SeigrZeniT ამოსუნთქული ჰაერი ლოყაზე.


aTi wamis განმავლობაში დაადგინეთ დაშავებული სუნთქავს თუ არა ნორმალურად. თუ არა, დაიწყეთ CPR და უზრუნველყავით დახმარების გამოძახება.

თუ არ ხართ დარწმუნებულნი, მაინც დაიწყეთ CPR.

 

თუ დაშავებული არ სუნთქავს “ნორმალურად”, უნდა დაიწყოთ გულმკერდის კომპრესია.

გულის გაჩერების შემდეგ დაშავებული შესაძლოა ცოტა ხანს ოდნავ მაინც ქშინავდეს, თუმცა სუნთქვა ძალიან სუსტია, არარეგულარული და არაეფექტური - ცოტათი წააგავს თევზს უწყლოდ.

თუ ar xarT darwmunebulni რომ დაშავებული “ნორმალურად” სუნთქავს, უნდა დაიწყოთ გულმკერდის კომპრესია.

ყოველი რეაგირების გარეშე მყოფი მოთამაშის შემთხვევაში უნდა ვუხმოთ დახმარებას, მაგრამ თუ დავადგენთ გულის გაჩერებას, უნდა მოვიძიოთ ავტომატური გარეგანი დეფიბრილატორი და მოვიძიოთ ვინმე ვინც CPR-ის ჩატარებაში დატრენირებულია. ხარისხიანი CPR-ის ჩატარება გარკვეული დროის განმავლობაში დამქანცველია, ასე რომ თუ გეყოლებათ მეორე ადამიანი, ვინც შეგენაცვლებათ საფიქრელია რომ ხარისხი მაღალი დარჩება.

 

საკონტროლო ჩამონათვალი

  • დაიყვირეთ დასახმარებლად.
  • სთხოვეთ ვინმეს რომ მოიტანოს ავტომატური გარეგანი დეფიბრილატორი (AED).
  • იკითხეთ არის თუ არა გარშემო ვინმე დატრენირებული CPR-ში ვისაც შეუძლია დახმარება გაგიწიოთ.

 

არ შეამოწმოთ პულსი

დღესდღეობით პულსის შემოწმება მიჩნეულია ძალიან რთულად და არასარწმუნოდაც კი, თუ ამას რეგულარულად არ ახორციელებთ, მითუმეტეს ასეთ სტრესულ გარემოში. ამგვარად, პულსის შემოწმება აღარაა რეკომენდირებული.


გულის გაჩერებასთან მიმართებაში გადაწყვეტილების მიღებაში იყავით დაჯერებულნი და არ შეგეშინდეთ CPR ჩატარება და დეფიბრილატორის გამოყენება. საავადმყოფოს გარეთ გულის გაჩერების შემთხვევათა გადარჩენის მაჩვენებელი პირველადი სამედიცინო დახმარებისა და დეფიბრილატორის გამოყენების გარეშე მხოლოდ 6%-ია, მაშინ როცა შემთხვევიდან რამდენიმე წუთის განმავლობაში CPR ჩატარებისა და ავტომატური დეფიბრილატორის გამოყენებისას, გადარჩენის მაჩვენებელი 60%-ს აღწევს. სჯობს გულის გაჩერების ჰიპერდიაგნოსტიკა მოხდეს და გადაჭარბებულად შევაფასოთ იგი, შემდეგ კი დადგინდეს, რომ არასწორი ვიყავით (ამით ძალიან მცირედ ზიანი შეიძლება მიაყენოთ), ვიდრე დრო გავიდეს და დაშავებული ამასობაში დაიღუპოს, ვიდრე აღმოჩნდება საკმარისად გამბედავი “მაშველი”.

CPR-ის შესახებ

CPR არის გულის ეფექტური მიჭყლეტა ხერხემალსა და გულმკერდის ძვალს შორის, რათა მოხდეს გულიდან სისხლის გადასროლა. უახლესი მტკიცებულებები გვთავაზობს, რომ ეფექტური CPR მინიმალური შეწყვეტებით, ბევრად ზრდის გადარჩენის შანსს.

 

გულმკერდის კომპრესიის ჩატარება სათანადო სიხშირითა და სიღრმით, ძალიან დამღლელი პროცესია. რაც უფრო დავიღლებით, მით მეტად მცირდება კომპრესიის ხარისხი. გუნდური მუშაობა მეტად მნიშვნელოვანია და მარტოდმარტო მყოფ მაშველს ჯობია დავიხმაროთ გარშემო მყოფთაგან CPR-ში დატრენირებული ადამიანები, ანდა თუნდაც გამოუცდელი პირები, რომელთაც მივცემთ მითითებებს, რომ შევძლოთ CPR-ის მონაცვლეობით ჩატარება.

 

ევროპის რეანიმაციის საბჭოს (ERC) და ამერიკის გულის ასოციაციის (AHA) გაიდლაინები

რეანიმაციის გაიდლაინები ეფუძნება მტკიცებულებებზე დამყარებულ კვლევებს და რეანიმაციის საერთაშორისო სამოკავშირეო კომიტეტის (International Liaison Committee on Resuscitation - ILCOR) საყოველთაო კონსენსუსს. მართალია ყველა გაიდლაინი ეყრდნობა მტკიცებულებებსა და ექსპერთტა ჯგუფის დასკვნებს, მაგრამ მაინც არსებობს მცირე განსხვავება ევროპის რეანიმაციის საბჭოსა და ამერიკის გულის ასოციაციის გაიდლაინებს შორის. მიუხედავად იმისა თუ რომელ გაიდლაინს მიჰყვებით, მთავარი გზავნილი ორივეში ერთია, ხაზი ესმება ხარისხიან CPR-ს და ადრეულ დეფიბრილაციას.

ხარისხიანი CPR ტარდება:

  • წუთში 100 კომპრესის სიხშირით
  • სიღრმე სულ მცირე 5 სმ-ისა (ორი ინჩი)
  • კომპრესიებს შორის დროის (შესვენების) მინიმალურამდე დაყვანა
  • გულმკერდის ხელახლა სრულ საწყის მდგომარეობაში დაბრუნება

კვლევებმა აჩვენა, რომ დაშავებულის “პირველ გამოხმაურებლებს” უჭირთ გულის გაჩერების ამოცნობა და ამაში აგონიური სუნთქვა ძირითადი დამაბნეველ ფაქტორად გვევლინება. ბევრ გულგაჩერებულ მსხვერპლს არ უტარდებათ CPR გულის გაჩერების დაუდგენლობისა ან მაშველის მხრიდან ზედმეტი ჩარევის შიშის გამო. ამის გათვალისწინებით, ამერიკის გულის ასოციაციამ 2010 წლის გაიდლაინებში ამოიღო თავის გადაწევა/ნიკაპის აწევის ტექნიკა სასუნთქი გზების გამავლობის აღდგენის საწყისი თანმიმდევრობიდან. “პირველ გამოხმაურებლებ” უნდა მიუახლოვდეს დაშავებულს პირველ რიგში გარემოს უსაფრთხოების დადგენის შემდეგ. ნაზად შეეხოს დაშავებულს მხარზე და შეამოწმოს მისი პასუხის უნარიანობა. თუ დაშავებული არ გვპასუხობს, უნდა ვიხმოთ სასწრაფო დახმარება და ავტომატური გარეგანი დეფიბრილატორი. შემდეგ შევამოწმოთ გულმკერდი ნორმალური სუნთქვის დასადგენად. თუ დაშავებული არ სუნთქავს ნორმალურად, მოვათავსოთ ხელის მტევნის “ქუსლი” (ცერთან მდებარე რბილი ნაწილი) მეორე ხელზე და დაუყოვნებლივ დავიწყოთ კომპრესიები გულმკერდის ცენტრში. თანმიმდევრობა ოდნავ განსხვავდება ევროპის რეანიმაციის საბჭოს მითითებებისგან. მაშველი განაგრძობს CPR-ს სიხშირით: 30 კომპრესია 2 ჩასუნთქვაზე. როცა დეფიბრილატორს შემოგვაშველებენ, უნდა მივუერთოთ დაშავებულს. 30 კომპრესია 2 ჩასუნთქვაზე ერთი და იგივეა ევროპის და ამერიკის გაიდლაინებში. ამერიკის გულის ასოციაცია სიმარტივისთვის მიუთითებს, რომ კომპრესიის სიხშირე უნდა იყოს სულ მცირე 100 ზეწოლა წუთში, თუმცა ზედა ზღვარს არ მიუთითებენ. მიუხედავად იმისა, თუ რომელი გაიდლაინით ხელმძღვანელობთ, დაიმახსოვრეთ, რომ არ ავნებთ CPR-ის უგონო პაციენტზე ჩატარებისას. თუ დეფიბრილატორი არაა ხელმისაწვდომი, განაგრძეთ კომპრესიები და ჩაბერვა სანამ დაშავებულს სასწრაფო დახმარების სამსახურს არ გადააბარებთ. გახსოვდეთ, რომ რაც უფრო შეუწყვეტლად ატარებთ კომპრესიებს, მით მეტია დაშავებულის გადარჩენის შანსი.

თუ ისეთი შემთხვევაა, რომ ჩაბერვა არასასურველია თქვენთვის, მხოლოდ კომპრესიებით ჩატარებული CPR კარგ არჩევანად მიიჩნევა. ადრე დაწყებული CPR დაშავებულის გადარჩენის შესაძლებლობას აორმაგებს.

 

გულმკერდის კომპრესია

როცა დაადგენთ რომ ადგილი აქვს გულის გაჩერებას, დაიწყეთ CPR გულმკერდზე კომპრესიით. ზეწოლის მიზანია, რომ მივეხმაროთ გარკვეული რაოდენობის სისხლის გადასროლაში და გულისა და სხვა ორგანოების სიცოცხლის შენარჩუნებაში, მანამ სანამ მოგვაწვდიან დეფიბრილატორს და შევეცდებით გულის გადატვირთვას.

გულის კომპრესიების განსახორციელებლად დადევით ხელები გულმკერდის შუაში

 

უნარი 9

გულმკერდის კომპრესიის ჩატარება

  1. ჩაიმუხლეთ დაშავებულის გვერდით.
  2. ხელის მტევნის “ქუსლი” (ცერთან მდებარე რბილი ნაწილი მოათავსეთ გულმკერდის ცენტრში/ გულმკერდის ძვლის ქვედა ნაწილში.
  3. მეორე მტევნის “ქუსლი” მოათავსეთ პირველი ხელის ზურგზე.
  4. გადააჭდეთ თითები. დარწმუნდით, რომ მხოლოდ გულმკერდის ძვალს აწვებით და არა ნეკნებს ან მუცლის ღრუს ზედა ნაწილს.
  5. გულმკერდის მიმართ ვერტიკალურად მდებარე გამართული მკლავებით ქვევით დააწექით 5-6 სანტიმეტრის სიღრმეზე.
  6. თითოეული კომპრესიის შემდეგ მოადუნეთ ზეწოლა, მაგრამ შეინარჩუნეთ კანზე კონტაქტი. გაიმეორეთ 30 კომპრესია იმ სიჩქარით, რომ წუთში 100-120 ზეწოლა გამოვიდეს (დაახლოებით 2 ზეწოლა წამში).
  7. კომპრესია და აშვება თანაბარი ხანგრძლივობის უნდა იყოს.
  8.  

 დააწექით ძლიერად, დააწექით სწრაფად, არ გაჩერდეთ!

 

სამაშველო ჩაბერვა

თანამედროვე გაიდლაიების მიხედვით, 30 კომპრესიის შემდეგ 2-ჯერ უნდა ჩავბეროთ დაშავებულს. თუმცა, ზოგჯერ მაშველები თავს იკავებენ პირით პირში ჩაბერვისგან, რადგან ეს შეიძლება არასასიამოვნო იყოს ან შესაძლოა სისხლი ან პირნაღები მასა დამატებით საფრთხეს წარმოადგენდეს.

 

ინფექციის გადაცემა პირით პირში ჩაბერვისას უკიდურესად იშვიათია, თანაც კანით-კანზე კონტაქტი შესაძლოა სახის დამცავი საფარით (face shield) ან ჯიბის ნიღბით (pocket mask) ავიცილოთ თავიდან. თუ არცერთი ამათგანი არ მოგეპოვებათ და თქვენ არ გსურთ პირით პირში სუნთქვის ჩატარება, მხოლოდ კომპრესიული CPR-იც მისაღებია. 

პირით პირში ვენტილაცია

უნარი 10

სამაშველო ჩაბერვის ჩატარება

  1. 30 კომპრესიის შემდეგ, სასუნთქი გზები გახსენით თავის გადაწევა/ნიკაპის წამოწევით.
  2. ცხვირის რბილ ნაწილზე მოუჭირეთ ხელი - ამისთვის გამოიყენეთ დაშავებულის შუბლზე დადებული ხელის საჩვენებელი და ცერა თითი
  3. შეინარჩუნეთ წამოწეული ნიკაპი, მაგრამ გაუღეთ პირი.
  4. ჩაისუნთქეთ ნორმალურად და ჰერმეტულად მოარგეთ პირი დაშავებულის პირის გარშემო.
  5. მუდმივი სიჩქარით ჩაბერეთ დაშავებულს დაახლოებით 1 წამის განმავლობაში, სანამ გულმკერდი აიწევდეს.
  6. შეინარჩუნეთ გადაწეული თავი / წამოწეული ნიკაპი, მოაცილეთ თქვენი პირი და დააკვირდით გულმკერდის დაშვებას.
  7. გაიმეორეთ მეორე სამაშველო ჩაბერვა. ორი ჩაბერვა 5 წამზე ნაკლებ დროში უნდა დამთავრდეს.
  8. დაყოვნების გარეშე მოათავსეთ ხელები გულმკერდზე და განაგრძეთ 30 მომდევნო კომპრესია. შემდეგ ისევ გაიმეორეთ ვენტილაციები.

 

პირით ცხვირში ვენტილაცია

პირით ცხვირში ვენტილაცია პირით-პირში ჩაბერვის ეფექტური ალტერნატივაა. იგი შესაძლოა ჩატარდეს, თუ დაშავებულის პირი სერიოზულად დაზიანებულია ან ვერ ვუღებთ, ან წყალში ჩატარებული სამაშველო სიტუაციების დროს.

პირით ცხვირში ვენტილაცია

ჯიბის ნიღბები

ჯიბი ნიღბები ფართოდაა ხელმისაწვდომი, და როგორც სახელი მიგვითითებს, ისინი იოლი ინსტრუმენტებია რომლებიც ეხმარება მაშველს შეასრულოს ვენტილაცია კანით კანთან პირდაპირი კონტაქტის გარეშე. როგორც წესი, ეს ნიღბები დაკეცილი ინახება მყარ ჩასადებში და გამოყენებამდე აწყობას საჭიროებს. 

 

უნარი 11

ჯიბის ნიღბის გამოღენება

  1. გახსენით ხელსაწყო და გაშალეთ შუა ნაწილი.
  2. მიამაგრეთ ფილტრი ნიღბის ვიწრო ღიობს.
  3. მოათავსეთ იგი პირსა და ცხვირზე, ისე რომ ვიწრო ნაწილი ცხვირს ფარავდეს.
  4. ცერა თითიებით დააფიქსირეთ ნიღაბი ყვრიმალის ძვალზე და დანარჩენი თითები ამოუდეთ ქვედა ყბის ძვლის ქვეშ.
  5. ყბა წინ გამოსწიეთ ნიღბისკენ, რომ ხელი შეუწყოთ სასუნთქი გზების გახსნას.
  6. ჩაატარეთ სამაშველო ჩაბერვები როგორც ზევით იყო აღწერილი.

სამაშველო ჩაბერვა ჯბის ნიღბით

CPR-ის ჯიბის ნიღაბი

როდის შევწყვიტოთ CPR

CPR ციკლი უნდა მოიცავდეს 30 კომპრესიას 2 სამაშველო ჩაბერვაზე. თუ მხოლოდ კომპრესიებიან CPR-ს ანხორციელებთ, კომპრესიები არ უნდა შეწყვიტოთ, გარდა იმ მომენტისა როცა იცვლება დაღლილი მაშველი. თუ იყენებთ ავტომატურ დეფიბრილატორს (AED-ს), ხელსაწყო გთხოვთ შეჩერებას, რათა განახორციელოს ხალახალი შეფასება 2 წუთის მერე.

 

CPR უნდა შევწყვიტოთ მხოლოდ მაშინ, თუ:

  1. დაშავებულს აღენიშნა სიცოცხლის ნიშნები, მაგ. მოძრაობა, კვნესა, ხველა, ახელს თვალებს da იწყებს ნორმალურ სუნთქვას.
  2. თუ უფრო გამოცდილი პერსონალი ჩაგენაცვლებათ.
  3. გადაღლილი ხართ და მეტს ვეღარ აგრძელებთ.

დეფიბრილაცია

 

ავტომატური გარე დეფიბრილატორები (Automated external defibrillators - AED)

მაღალი ხარისხის CPR გულსა და სხვა ორგანოებს შეუნარჩუნებს სიცოცხლეს, მაგრამ ხშირად დამატებითი მკურნალობაა საჭირო გულის “გადასატვირთად” და ნორმალური გულისცემის დასაბრუნებლად. ეს ხორციელდება კონტროლირებული ელექტროშოკით, რაც გულის ელექტრულ აქტივობას განმუხტავს (დეფიბრილაცია) და საშუალებას აძლევს ნორმალური მუშაობის დაწყებას. (დეფიბრილაცია არაა საჭირო ყოველი ტიპის გულის გაჩერების შემთხვევაში).

ამ თავის გაიდლაინები ვარირებს იმისდა მიხედვით, თუ ტერიტორიულად რომელ ორგანიზაციის განეკუთვნებით: ამერიკის გულის ასოციაციას (American Heart Association - AHA) თუ ევროპის რეანიმაციის საბჭოს (European Resuscitation Council - ERC).

ეს სექცია ეფუძნება ამერიკის გულის ასოციაციის გაიდლაინებს

ავტომატური დეფიბრილატორი AED კომპლექსური კომპიუტერია, რომელსაც შეუძლია შეისწავლოს გული და განსაზღვროს საჭიროა თუ არა დეფიბრილაცია. არსებობს სხვადასხვა ბრენდის დეფიბრილატორები, მაგრამ უმეტესწილად ეს არის მცირე ზომის ყუთი მიმაგრებული ორ წებოვან საფენზე ანუ ელექტროდზე, რომელიც უნდა მოთავსდეს გულმკერდზე.

ისინი გათვლილია იმათთვის, ვისაც აქამდე არასოდეს გამოუყენებიათ დეფიბრილატორი და ხმარებისას იგი (დეფიბრილატორი) ხმოვანი მესიჯებით გვატყობინებს თუ სად უნდა დავადოთ ელექტროდები, როგორ გავაკეთოთ CPR და ითვლის დროს.


უკანასკნელი მოდელები ამოიცნობს დეფიბრილაციის საჭიროებას და გვირჩევს მის გაკეთებას. შემდეგ დაიტენება, იძლევა რეკომენდაციას რომ პაციენტს არავინ მიეკაროს, და გვთხოვს რომ დავაჭიროთ ღილაკს, რის შემდეგაც ავტომატურად უშვებს ელექტროშოკს.

 

ეს სექცია ეყრდნობა გაერთიანებული სამეფოს რეანიმაციის საბჭოს გაიდლაინებს

 

რეანიმაციის სქემა ავტომატური გარეგანი დეფიბრილატორის გამოყენების შესახებ (გაერთიანებული სამეფოს რეანიმაციის საბჭოს თავაზიანობა)

 

ავტომატური დეფიბრილატორი AED კომპლექსური კომპიუტერია, რომელსაც შეუძლია შეისწავლოს გული და განსაზღვროს საჭიროა თუ არა დეფიბრილაცია. არსებობს სხვადასხვა ბრენდის დეფიბრილატორები, მაგრამ უმეტესწილად ეს არის მცირე ზომის ყუთი მიმაგრებული ორ წებოვან საფენზე ანუ ელექტროდზე, რომელიც უნდა მოთავსდეს გულმკერდზე.

ისინი გათვლილია იმათთვის, ვისაც აქამდე არასოდეს გამოუყენებიათ დეფიბრილატორი და ხმარებისას იგი (დეფიბრილატორი) ხმოვანი მესიჯებით გვატყობინებს თუ სად უნდა დავადოთ ელექტროდები, როგორ გავაკეთოთ CPR და ითვლის დროს.


უკანასკნელი მოდელები ამოიცნობს დეფიბრილაციის საჭიროებას და გვირჩევს მის გაკეთებას. შემდეგ დაიტენება, იძლევა რეკომენდაციას რომ პაციენტს არავინ მიეკაროს, და გვთხოვს რომ დავაჭიროთ ღილაკს, რის შემდეგაც ავტომატურად უშვებს ელექტროშოკს.

 

 

დეფიბრილაციის მნიშვნელოვნება

ეფექტური CPR და დეფიბრილაცია საავადმყოფოსგარე გულის გაჩერებისას გადარჩენის შანსს 6%-იდან 60%-მდე ზრდის (ამერიკის გულის ასოციაციის სტატისტიკით) და 8%-იდან 60%-მდე (გაერთიანებული სამეფოს რეანიმაციის საბჭოს სტატისტიკით). ამ გაუმჯობესების მთავარი ფაქcტორია დეფიბრილატორი (AED).

თითოეული დაგვიანებული წუთი დეფიბრილატორის გამოყენებაში იწვევს წარმატებული რეანიმაციის შანსის 10%-ით შემცირებას. ასე რომ თუ 5 წუთს დაელოდებით, მხოლოდ 50% გადარჩენის შანსი დაგრჩებათ.


რეკომენდაციების მიხედვით დეფიბრილაცია გულის გაჩერებიდან 3 წუთის განმავლობაში უნდა მოხდეს. ასე რომ, იდეალურ შემთხვევაში ავტომატური დეფიბრილატორები სათამაშო მოედანთან ახლოს უნდა მდებარეობდეს, და საჭიროების შემთხვევაში ადვილი მოსაპოვებელი იყოს. როგორც კი ჩათვლით რომ დაშავებულს გული გაუჩერდა, დაუყოვნებლივ უნდა მოიხმოთ დახმარება და თუ მოიპოვება, მოითხოვოთ დეფიბრილატორი.

 

დეფიბრილატორის ინტეგრაცია მიმდინარე CPR-თან

CPR-ით რეანიმაციის მთავარი ნაწილია რომ რაც შეიძლება ნაკლები იყოს წყვეტა. როცა დეფიბრილატორს მოგვაწვდიან უნდა განვაგრძოთ კომპრესიები სანამ ხელსაწყო არ მიგვითითებს რომ უნდა გავჩერდეთ. ტანსაცმლის გახდისას, გულმკერდის გამშრალებისას და ელექტროდების დადებისას იმუშავეთ ისე, რომ მაშველს მინიმალურად შეაწყვეტინოთ გულმკერდის კომპრესიები.

დეფიბრილატორის ელექტროდების დადება

უსაფრთხო დეფიბრილაცია

არსებობს მცირედი რისკი იმისა რომ ელექტროშოკი განიცადოს დამსწრე ადამიანმა იმ შემთხვევაში, თუ დეფიბრილატორის მიერ ენერგიის გამოთავისუფლებისას იგი ეხება დაშავებულს. თუმცა, ზოგადად ელექტროენერგია მხოლოდ ელექტროდებში გადის და სხვა არეზე არ ნაწილდება.

 

AED-ის ღილაკზე თითის დაჭერამდე, აუცილებელია მკაფიო მითითების გაცემა: “ყველანი გაეცალეთ!” და შეხედეთ და დარწმუნდiთ რომ გარშემო მყოფნი დაშავებულს არ ეხებიან. როცა მიდამო თავისუფალია, გაეცით ბრძანება “ელექტროშოკი!” და დააჭირეთ ღილაკს.

 

წვიმა, გუბეები ან მეტალის ზედაპირები ზოგადად არაა განსაკუთრებული შეშფოთების მიზეზი, მაგრამ კარგია რომ გულმკერდი გავამშრალოთ, და შეძლებისდაგვარად გადავაადგილოთ დაშავებული, თუ დიდ გუბეში იმყოფება.

 

გამოცოცხლება

იძლევა სიცოცლის ნიშნებს?

თუ ჩატარებული რეანიმაცია წარმატებულია, დაშავებული იწყებს სიცოცხლის ნიშნების გამოვლენას და ნორმალურად სუნთქვას. ეს შესაძლოა იყოს ხველა, მოძრაობა ან კვნესა. ამ დროს დაშავებული უნდა მოვათავსოთ აღდგენის პოზიციაში.

 

აღდგენის პოზიცია The recovery position

აღდგენის პოზა ზემოთ აღწერილი იყო როგორც HAINES პოზიცია. ეს პოზა უზრუნველყოფს ნაწილობრივ ან სრულად ცნობიერება დაკარგული დაშავებულის სასუნთქი გზების გამავლობას და საშუალებას აძლევს დაგროვილი სისხლისა და პირნაღები მასის დრენირებას პირიდან. აღდგენის პოზიციაში დაშავებულის მოთავსებისთანავე მნიშვნელოვანია რომ მათ შევუარჩუნოთ სითბო თბილი პლედებითა ან ნაჭრებით, და ხშირად უნდა შევაფასოთ სასუნთქი გზების გამავლობისა და ნორმლური სუნთქვის თვალსაზრისით.

აღდგენის პოზიცია

რეანიმაცია ბავშვებში

ამ თავის გაიდლაინები ვარირებს იმისდა მიხედვით, თუ ტერიტორიულად რომელ ორგანიზაციის განეკუთვნებით: ამერიკის გულის ასოციაციას (American Heart Association - AHA) თუ ევროპის რეანიმაციის საბჭოს (European Resuscitation Council - ERC). თუ შეიძლება, ამოირჩიეთ რომელი გაიდლაინის შესწავლა გსურთ

ეს სექცია ეფუძნება ამერიკის გულის ასოციაციის გაიდლაინებს

ბავშვებში გულის გაჩერების გაიდლაინები იგივეა რაც ზრდასრულებში. არ არსებობს აბსოლუტური ასაკი სადაც შესაძლოა ბავშვობასა და ზრდასრულობას შორის განსხვავების ზღვარი გავავლოთ. თუ ბავშვი პატარაა, შესაძლოა გულმკერდის კომპრესია ერთი ხელით განხორციელდეს და არა ორით. ზოგადად, ზრდასრულებში გულის გაჩერება გულის პრობლემებთან, მაგალითად გულის შეტევასთანაა დაკავშირებული. ბავშვებში კი გულის გაჩერება უმეტესად სუნთქვის პრობლემებითაა განოპირობებული, როგორც მაგალითად წყალში დახრჩობა ან ასფიქსია. შესაბამისად, სამაშველო ჩაბერვებს წამყვან როლს თამაშობენ ბავშვების პირველადი სამედიცინო დახმარების დროს.

სტანდარტული ზრდასრულის დეფიბრილატორის ელექტროდები შესაძლოა გამოვიყენოთ 8 წლის ასაკს გადაცილებულ ბავშვებში იგივე ენერგიის დონეებით გადაუდებელი დახმარებისას.

 

ბავშვებში გულის გაჩერების გაიდლაინი

  • მიყევით იმავე გაიდლაინებს რაც ზრდასრულებში გამოიყენება.
  • თუ მარტო ხართ, დახმარების გამოძახებამდე 2 წუთის განმავლობაში ჩაატარეთ
  • შეასრულეთ გულმკერდის კომპრესია მისი სიმაღლის მინიმუმ 1/3-ით. გამოიყენეთ ერთი ან ორი ხელი ადექვატური სიღრმის მისაღწევად.
 
ეს სექცია ეყრდნობა გაერთიანებული სამეფოს რეანიმაციის საბჭოს გაიდლაინებს

ვინც დატრენირებულია ზრდასრულთა და არა ბავშვთა პირველად სამედიცინო დახმარებაში, შეუძლიათ გამოიყენონ იგივე უნარები, რაც ზრდასრულების გულის გაჩერების შემთხვევაში გამოიყენება. არ არსებობს აბსოლუტური ასაკი სადაც შესაძლოა ბავშვობასა და ზრდასრულობას შორის განსხვავების ზღვარი გავავლოთ.
ვინც ტრენირებულია როგორც ზრდასრუყლის, ასევე ბავშვთა პირველად სამედიცინო დახმარებაშია, უნდა აირჩიონ თუ რომელი გაიდლაინი გამოიყენონ ბავშვის ზომის გათვალისწინებით. ზოგადად, ზრდასრულებში გულის გაჩერება გულის პრობლემებთან, მაგალითად გულის შეტევასთანაა დაკავშირებული. ბავშვებში კი გულის გაჩერება უმეტესად სუნთქვის პრობლემებითაა განოპირობებული, როგორც მაგალითად წყალში დახრჩობა ან ასფიქსია. შესაბამისად, სამაშველო ჩაბერვებს წამყვან როლს თამაშობენ ბავშვების პირველადი სამედიცინო დახმარების დროს.

 

პედიატრული პირველადი სამედიცინო დახმარების გაიდლაინი (გაერთიანებული სამეფოს რეანიმაციული საბჭოს თავაზიანობა)

სტანდარტული დეფიბრილატორის ელექტროდები შესაძლოა 8 წლის ასაკს გადაცილებულ ბავშვებში გამოვიყენოთ, ენერგიის იგივე დოზებით გადაუდებელი დახმარებისას.

 

ბავშვებში გულის გაჩერების გაიდლაინი

  • მიეცით 5 საწყისი სმაშველო ჩაბერვა, სიცოცხლის ნიშნების შეფასებამდე და კომპრესიის დაწყებამდე
  • თუ მარტო ხართ, 1 წუთის განმავლობაში ჩაუტარეთ CPR სანამ წახვალთ დახმარების მოსაძიებლად.
  • შეასრულეთ გულმკერდის კომპრესია მისი სიმაღლის მინიმუმ 1/3-ით. გამოიყენეთ ერთი ან ორი ხელი ადექვატური სიღრმის მისაღწევად.
  • კომპრესია-ვენტილაციის თანაფარდობაა 15:2-ზე, ვინაიდან ბავშვებში ვენტილაციას დიდი მნიშნველობა ენიჭება.

ასფიქსია/გაგუდვა

როდის ვითარდება ასფიქსია

ასფიქსია ვითარდება, როცა პირში არსებული მცირე ზომის საგნები, უმეტესწილად საკვები ან საღეჭი რეზინი, არასწორი მიმართულებით გადაცდება და ხორხის შესავალში დაეცობა. ამან შესაძლოა სასუნთქი გზების სრული ბლოკირება გამოიწვიოს, როცა ვერც ჩასუნთქვა და ვერც ამოსუნთქვა ხორციელდება; ან შესაძლოა ნაწილობრივი დახშობა განაპირობოს როცა ჰაერი ნაწილობრივ აღწევს ფილტვებში, მაგრამ ობსტრუქციით გამოწვეული ირიტაცია ძალიან დიდ დისკომფორტს იწვევს.

 

სასუნთქი გზების ობსტრუქცია გადაუდებელ დახმარებას მოითხოვს, რადგან თუ არ მოხდა უცხო სხეულის მოშორება, რის შედეგადაც ჰაერი გადავა ხორხში, დაშავებული მალე ცნობიერებას დაკარგავს და გააჩერებს გულისცემას. თუ დაშავებულს ჰაერი არ მიეწოდება აღენიშნება დისტრესი, შესაძლოა მიგვანიშნებდეს ყელზე და იყოს ჩუმად, რადგან არ შეუძლია ეფექტურად დახველება ან საუბარი. თუმცა შესაძლებელია კომუნიკაცია შეძლონ და კითხვაზე “იგუდები?” თავს დაგვიქნევენ.


სასუნთქი გზების მსუბუქი ობსტრუქციისას ცოტაოდენი ჰაერი მაინც მოძრაობს, ასე რომ დაშავებული დისტრესირებული იქნება, მაგრამ შეეძლება გვაცნობოს თუ რაშია პრობლემა და შესაძლოა ხველაც აღენიშნებოდეს.

 

ნაწილობრივი ობსტრუქციისას, საჭიროა რომ წავაქეზოთ დაშავებული რომ ამოახველოს გადაცდენილი უცხო სხეული. სრული ობსტრუქციის შემთხვევაში კი საჭიროა კონკრეტული დახმარების გაწევა.

 

ასფიქსიის/გაგუდვის ნიშნები

  • დაშავებული შესაძლოა ჭამის პროცესში ყოფილიყო.
  • დაშავებული შესაძლოა ჩაებღაუჭოს საკუთარ ყელს.

სასუნთქი გზების მძიმე ობსტრუქციის ნიშნები

პასუხი კითხვაზე - “იგუდები?’’

  • დაშავებულს არ აქვს ლაპარაკის უნარი
  • დაშავებულმა შესაძლოა თავის დაქნევით გვიპასუხოს

სხვა ნიშნები:

  • დაშავებული შესაძლოა ვერ სუნთქავდეს
  • შესაძლოა გმოსცემდეს სტვენისმაგვარ ხმას
  • ჩუმი, არაეფექტური ხველა
  • შესაძლოა გონება დაკარგოს

სასუნთქი გზების მსუბუქი დახშობის ნიშნები

პასუხი კითხვაზე - “იგუდები?’’:

  • დაშავებული ამბობს - “კი!”

სხვა ნიშნები:

  • დაშავებულს შეუძლია ლაპარაკი, ხველა, სუნთქვა.

 

 

სასუნთქი გზების სრული ობსტრუქციის მართვა

ამ თავის გაიდლაინები ვარირებს იმისდა მიხედვით, თუ ტერიტორიულად რომელ ორგანიზაციის განეკუთვნებით: ამერიკის გულის ასოციაციას (American Heart Association - AHA) თუ ევროპის რეანიმაციის საბჭოს (European Resuscitation Council - ERC).
 
ეს სექცია ეფუძნება ამერიკის გულის ასოციაციის გაიდლაინებს

 

აბდომინური ბიძგები

უკან დაუდექით დაშავებულს და ხელები გარს შემოარტყით, ხელები გადააჯვარედინეთ კუჭისთავის მიდამოში. ძლიერად მოუჭირეთ/მოქაჩეთ ხელები ზევით და უკან ნეკნებქვეშ. გაიმეორეთ 5-ჯერ თუ ობსტრუქცია არ მოიხსნა. ობსტრუქციის მოშვების ნიშნებია დისტრესის/შეშფოთების კლება ანდა უფრო ეფექტური ხველა.

 

თუ დაშავებულის მდგომარეობა უარესდება და წყვეტს სუნთქვას, დააწვინეთ იატაკზე და დაიწყეთ CPR. გულმკერდის კომპრესიამ შესაძლოა ამოაგდოს ყელში გაჩხერილი უცხო სხეული. აბდომინური ბიძგების იგივე ტექნიკა გამოიყენება ბავშვებშიც.

 

ეს სექცია ეყრდნობა გაერთიანებული სამეფოს რეანიმაციის საბჭოს გაიდლაინებს

ზურგზე დარტყმა

უკან დაუდექით დაშავებულს და ოდნავ წინ გადახარეთ. საკუთარი ხელის გულის რბილი ნაწილით განახორციელეთ მტკიცე დარტყმები ზევითა მიმართულებით ბეჭებს შორის, თითქოს აწვებით ობსტრუქციას ზევით, რომ ამოვარდეს პირიდან. გაიმეორეთ 5-ჯერ და ყოველ ჯერზე დააკვირდით თუ მოეშვა ობსტრუქცია.

                  

აბდომინური ბიძგები

უკან დაუდექით დაშავებულს და ხელები გარს შემოარტყით, ხელები გადააჯვარედინეთ კუჭისთავის მიდამოში. ძლიერად მოუჭირეთ/მოქაჩეთ ხელები ზევით და უკან ნეკნებქვეშ. გაიმეორეთ 5-ჯერ თუ ობსტრუქცია არ მოიხსნა. ობსტრუქციის მოშვების ნიშნებია დისტრესის/შეშფოთების კლება ანდა უფრო ეფექტური ხველა.

თუ დაშავებულის მდგომარეობა უარესდება და წყვეტს სუნთქვას, დააწვინეთ იატაკზე და დაიწყეთ CPR. გულმკერდის კომპრესიამ შესაძლოა ამოაგდოს ყელში გაჩხერილი უცხო სხეული.

თუ შემთხვევა პატარა ბავშვებში ვითარდება, შესაძლებელია მათი გადაწვენა მუხლზე ზურგზე დარტყმითი მოძრაობების შესრულებისას.

 

ზრდასრულთა ასფიქსიის/გაგუდვის მკურნალობა (გაერთიანებული სამეფოს რეანიმაციის საბჭოს თავაზიანობა)

 

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

 
 
© 2018 საქართველოს რაგბის კავშირი - ყველა უფლება დაცულია.

 
 
მწვრთნელებისთვის
I დონე U14 II დონე U18 III დონე
რაგბის კავშირი
Rugby.ge
საჭირო ბმულები
Worldrugby



dfdfdf